Im GRADE-Ansatz beginnen randomisierte kontrollierte Studien als Evidenz hoher Qualität (das heißt mit großem Vertrauen in den Effektschätzer) und Beobachtungsstudien als Evidenz niedriger Qualität (also mit geringerem Vertrauen in den Effektschätzer); beide können jedoch heruntergestuft werden, falls der überwiegende Anteil der Evidenz aus Studien stammt, die von einem hohen Risiko für Bias betroffen sind. Etablierte Limitationen von randomisierten Studien schließen eine nicht wirklich zufällig erstellte Randomisierungssequenz, fehlende Geheimhaltung der Behandlungsfolge, fehlende Verblindung, Verlust bei der Nachbeobachtung sowie das Fehlen einer angemessenen Berücksichtigung des Intention-to-Treat-Prinzips ein. Kürzlich beschriebene Limitationen schließen das verfrühte Abbrechen aufgrund eines scheinbaren Vorteils und das selektive Berichten von Endpunkten in Abhängigkeit der Ergebnisse ein. Schlüssellimitationen für Beobachtungsstudien beinhalten die Verwendung von nicht-angemessenen Kontrollen und das Fehlen einer angemessenen Anpassung an prognostische Unterschiede. Das Risiko für einen Bias kann für verschiedene Endpunkte unterschiedlich sein (beispielsweise kann der Verlust der Nachbeobachtung für Gesamtmortalität wesentlich geringer als für Lebensqualität sein); dies ist ein Aspekt, den viele systematische Übersichtsarbeiten und Leitlinien nicht berücksichtigen. Bei der Entscheidung, ob wegen eines Bias-Risikos heruntergestuft werden soll – sei es für randomisierte kontrollierte Studien oder Beobachtungsstudien – sollten Autoren keinen Ansatz wählen, der über die Studien hinweg mittelt. Vielmehr sollten sie bei Vorliegen von Studien mit hohem Risiko und Studien mit niedrigem Risiko für jeden einzelnen Endpunkt überlegen, nur die Studien mit dem geringen Risiko für Bias einzuschließen.