OBJETIVO: Analisar os erros de medicação notificados em um hospital universitário pediátrico no Município de São Paulo. MÉTODOS: Estudo descritivo retrospectivo no qual foram analisadas 120 ocorrências de erros de medicação registradas em 115 notificações espontâneas, entre janeiro de 2007 e dezembro de 2008. RESULTADOS: O índice de erros foi o de 1,15 por 1.000 pacientes-dia; 27,5% das notificações envolveram pacientes na faixa etária escolar. A Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) foi o setor com o maior número de notificações. Predominou o tipo de erro relacionado à velocidade de infusão errada (25%). A dimensão fator humano na categoria desempenho deficiente (54%) foi a causa mais frequente para ocorrência do erro. CONCLUSÃO: O índice de erros de medicação foi de 1,15 por 1.000 pacientes-dia, com predomínio na faixa etária escolar (27,5%) e na UTI Pediátrica (35%). Diante desses resultados, medidas de melhoria devem ser incorporadas na instituição selecionada, sejam elas relacionadas à revisão do processo de trabalho ou à capacitação da equipe.