Resumo Objetivo Investigar a prevalência de pressão arterial (PA) não controlada e fatores associados em pessoas idosas hipertensas assistidas pela Estratégia Saúde da Família em um município do Piauí, Brasil. Método Estudo transversal realizado com uma amostra de 384 pessoas idosas hipertensas, selecionadas por amostragem aleatória. Utilizou-se questionário contendo aspectos sociodemográficos, comportamentos de saúde, presença de comorbidades e tratamento para hipertensão. A PA foi aferida por técnica padronizada utilizando aparelhos digitais. Para testar a associação entre as variáveis independentes (sexo, idade, escolaridade, consumo de bebida alcoólica, tabagismo, presença de outras doenças, adesão ao tratamento medicamentoso, entre outras) e a presença de PA não controlada foram realizadas regressões de Poisson com variância robusta, de forma a estimar a razão de prevalência (RP) e intervalos de confiança (IC) de 95%. Resultados A prevalência de PA não controlada foi de 61,7% e 51,8% apresentaram baixa adesão à medicação anti-hipertensiva. A prevalência de PA não controlada foi maior entre os participantes com baixa adesão à medicação (RP=2,41; IC95%: 1,96-2,97) quando comparada àqueles com alta adesão. Associações estatisticamente significativas não se mantiveram para as demais variáveis estudadas. Conclusão Os achados destacam a alta prevalência de PA não controlada entre os idosos e uma associação importante entre PA não controlada e baixa adesão ao tratamento. Intervenções eficientes para melhor controle da hipertensão continuam sendo necessárias, bem como estratégias para o manejo adequado da doença no âmbito da atenção básica, desde ações de prevenção até planos de tratamento apropriados a cada indivíduo.