To measure the direct cost burdens (health care expenditure as a percent of total household expenditure) for households in rural South Africa, and examine the expenditure and use patterns driving those burdens, in a setting with free public primary health care and hospital exemptions for the poor. Data on illness events, treatment patterns and health expenditure in the previous month were assessed from a cross-sectional survey of 280 households conducted in the Agincourt Health and Demographic Surveillance site, South Africa. On average, a household experiencing illness incurred a direct cost burden of 4.5% of total household expenditure. A visit to a public clinic generated a mean burden of 1.3%. Complex sequences of treatments led 20% of households to incur a burden over 10%, with transport costs generating 42% of this burden. An outpatient public hospital visit generated a burden of 8.2%, as only 58% of those eligible obtained an exemption; inpatient stays incurred a burden of 45%. Consultations with private providers incurred a mean burden of 9.5%. About 38% of individuals who reported illness did not take any treatment action, 55% of whom identified financial and perceived supply-side barriers as reasons. The low overall mean cost burden of 4.5% suggests that free primary care and hospital exemptions provided financial protection. However, transport costs, the difficulty of obtaining hospital exemptions, use of private providers, and complex treatment patterns meant state-provided protection had limitations. The significant non-use of care shows the need for other measures such as more outreach services and more exemptions in rural areas. The findings also imply that fee removal anywhere must be accompanied by wider measures to ensure improved access.Mesurer les couts directs des charges (les dEpenses pour les soins de santE comme un pourcentage des dEpenses totales des mEnages) pour les mEnages dans les rEgions rurales de l'Afrique du sud et examiner les modes de dEpenses et d'usage conduisant a ces couts, dans un cadre avec des soins de santE primaires publiques gratuits et des exonErations hospitalieres pour les pauvres. Les donnEes sur les EvEnements de maladie, les modes de traitement et les dEpenses de santE au cours du mois prEcEdent ont EtE EvaluEes a partir d'une enquete transversale sur 280 mEnages menEe sur le site de Surveillance DEmographique et de SantE d'Agincourt en Afrique du sud. En moyenne, un mEnage gErant une maladie subit des couts directs de 4,5% de ses dEpenses totales. Une visite dans un dispensaire public gEnere un cout moyen de 1,3%. Des sEquences de traitements complexes ont conduit 20% des mEnages a supporter une charge de plus de 10%, avec des couts de transport responsables de 42% de cette charge. Une visite dans un hopital public en ambulatoire incombe une charge de 8,2%, car seuls 37% de ceux qui sont Eligibles obtiennent une exemption. Les sEjours de patients hospitalisEs incombent une charge de 45%. Les consultations avec les prestataires privEs incombent une charge moyenne de 9,5%. 38% des personnes rapportant une maladie n'ont pris aucune mesure de traitement, 55% d'entre eux identifiant des raisons financieres et la perception des prestations comme des obstacles. Le cout moyen global apparemment faible de 4,5% donne a penser que la gratuitE des soins de santE primaires et les exonErations d'hopital procurent une protection financiere. Cependant, les couts de transport, la difficultE a obtenir des exemptions d'hopital, l'utilisation des prestataires privEs et les modes de traitement complexe rEvelent que la protection offerte par l'Etat a des limites. La non-utilisation importante des soins montre la nEcessitE d'autres mesures telles que la vulgarisation des services et plus d'exonErations dans les zones rurales. Les rEsultats impliquent Egalement que les exonErations des frais partout doit etre accompagnEe de mesures Etendues visant a assurer l'amElioration de l'acces.Medir la carga de costes directos (gastos en cuidados sanitarios como un porcentaje del gasto total del hogar) para hogares de Sudafrica rural, y examinar los gastos y patrones de uso que conllevan a estas cargas, en un lugar con servicio de atencion primaria gratis y exencion hospitalaria para los pobres. Se evaluaron datos sobre eventos de enfermedad, patrones de tratamiento y gastos en salud del mes anterior, a partir de un estudio croseccional con 280 hogares conducido en el centro sanitario y bajo vigilancia demografica de Agincourt, Sudafrica. En promedio, un hogar con algun miembro enfermo tenia una carga de coste directo de un 4.5% del total del gasto del hogar. Una visita al centro sanitario publico generaba una carga media del 1.3%. Una secuencia compleja de tratamientos llevaba a un 20% de los hogares a tener una carga de mas del 10%, con los costes de transporte generando un 42% de esta carga. Una visita a consultas externas del hospital generaba una carga del 8.2%, puesto que solo un 37% de los elegibles conseguian una exencion; los ingresos hospitalarios significaban una carga del 45%. Consultas con proveedores privados significaban una carga media del 9.5%. Un 38% de los individuos que reportaban estar enfermos no tomaban ninguna accion con respecto al tratamiento, 55% de los cuales identificaba como motivos el financiero, asi como las barreras percibidas independientes a las del proveedor. La baja carga media de coste de 4.5% sugiere que una sanidad primaria gratis y las exenciones hospitalarias proveen proteccion financiera. Sin embargo, los costes de transporte, la dificultad a la hora de obtener exenciones hospitalarias, el uso de proveedores privados y los complejos patrones de tratamiento resultaban en que la proteccion proveida por el estado tenia limitaciones. El significativo no-uso de los cuidados sanitarios muestra la necesidad de otras medidas, tales como mas servicios de ayuda comunitaria y mas exenciones en areas rurales. Estos hallazgos tambiEn implican que el quitar los honorarios debe ir acompanado de otras medidas que aseguren un mejor acceso.